실비는 통원 치료비, 입원비 같이 실제로 발생한 비용을 보장해주는 꼭 필요한 보험입니다. 다만 그동안 규정이 여러번 바뀌면서 헷갈리는데요. 가입 연도에 따라 세대별 실비보험 보장범위와 본인부담금 차이점 알아보겠습니다.
의료실비보험이란?
아프거나 사고로 다쳤을 때 병원에 입원 또는 통원치료하면서 발생되는 실제 병원 치료비를 보상하는 상품입니다. 다른말로는 민영의료보험, 실손의료보험으로도 불립니다. 줄여서 실비라고 많이 얘기하지요. 환자 본인이 부담한 실제 병원치료비를 보장해주는 보험상품이다 이해하시면 되겠습니다.
민영의료보험이므로 국가가 운영을 하고 전 국민이 의무가입대상이 되어야 하는 국민건강보험과는 달리 소비자가 자유롭게 선택하여 가입할 수 있습니다.
일반적인 보험과 가장 큰 차이점은❓
광고같은데서 많이 보셨겠지만 암 진단시 얼마 사망시 얼마 이런식으로 주로 약정금액을 받게 되는 정액형 보험과 달리, 실제 발생한 비용에 대해서 보상이 이루어지는 점입니다.
또한 중복해서 2개 이상의 실비보험에 가입되어 있을 경우, 중복보상이 아닌 비례보상으로 이루어집니다. 즉 두개의 보험사에서 50:50으로 보상해주는 식입니다. 다만 이 경우 전체 보장한도가 확대되는 효과는 있습니다. MRI나 CT같은 고가의 검사를 자주 받아야 하는 경우 드물게 중복가입을 해서 이용하기도 합니다.
급여/비급여 진료비의 차이
실비보험은 발생한 의료비 전체를 보장하는 것은 아닙니다. 먼저 의료비의 구성체계를 알아야 하는데요. 병원에서 돈내시고 의료비 상세 명세서를 받아보시면 급여항목과 비급여 항목으로 이루어져 있는것을 알 수 있습니다.
왜 이름을 급여/비급여로 했는지 모르겠지만, 간단히 말해서 급여는 건강보험 적용대상, 비급여는 미적용 대상입니다. 즉 건강보험 보장영역, 비보장 영역이라고 생각하시면 되겠습니다.
예를 몇가지 들어보면요, 대표적인 비급여 항목은 시력교정술료(라식,라섹) 치과보철료(임플란트,크라운), 도수치료, 일반진단서 등이 있습니다. 또 건강보험 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 초음파 검사료, MRI 진단료, 보조생식술 등이 해당됩니다.
이러한 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 병원마다 금액의 차이가 있으며 비용의 전액을 환자가 부담합니다.
급여/비급여의 기준은 새로운 치료법이나 의료장비가 개발되면 건강보험 심사평가원에서 검토하여 포함시킬지 여부를 결정합니다. 값이 저렴하고 치료효과가 뛰어나다고 판단될 경우 국민에게 대중적인 의료혜택 제공을 위해 급여항목에 포함시키고, 그렇지 않을 경우 비급여 항목이 됩니다.
급여 항목 기준, 그리고 비급여 항목의 병원별 진료비까지 공개되어 있으니 건강보험 심사평가원 사이트에서 찾아보실 수 있습니다.
실비보험의 보장범위
그럼 실비보험이 어떤 부분을 보장해주는지 살펴보겠습니다.
위 그림과 같이 실비보험은 건강보험으로 커버되는 부분을 제외한 나머지 의료비가 보장범위입니다. 급여항목의 본인부담분 + 비급여항목 전체라고 보시면 됩니다.
하지만 모든 병원비를 다 내주는 것은 당연히 아닙니다. 어떤 의료비이냐에 따라서 보장해주지 않는 것도 있는데요. 항목이 매우 많아서 복잡하지만 대표적으로는 치료목적이 아닌 경우에 보장되지 않는다고 알고계시면 됩니다. 성형수술같은 미용목적의 경우가 그러한 예이지요.
또 고의로 스스로 상해를 입힌 경우에도 안됩니다. 자살의 경우 사망보험금을 수령할 수 없는 것과도 같은 맥락입니다.
실비보험 가입연도별 (세대별) 본인부담금 변화
실비보험이라고 해서 낸돈 100%를 보장해 주는것은 아니고 본인부담금이 있습니다. 세대별로 이 본인부담금이 얼마나 다른지, 어떻게 변해왔는지가 중요한 부분인데요. 실비보험 의료비의 변천사에 대해 살펴보겠습니다.
시초
1999년 ~ 2003년
보험료 비갱신 (개꿀)
입원 및 상해의료비 전액보장 (개꿀X2)
중복 가입시 중복 보장 (개꿀X3)
심지어 건강보험 부담금 포함한 진료비 전액을 보장 (개꿀X4)
와 이때는 맨날 MRI 찍으러 다니면 오히려 돈을 벌 수도 있었겠네요 -_-
보험 설계사 분께 문의해보면 실비는 무조건 오래된 것이 좋다, 조금이라도 빨리 가입하는게 낫다고 알려 주십니다. 이 당시 가입한 실비보험이 있다면 그야말로 든든하겠어요.
1세대 구실손
2004년 ~ 2009년 7월 : 이때까지를 표준화 이전의 1세대 실손이라고 합니다. 구실손 이라고도 부릅니다.
실제 발생한 본인부담금에 대해서만 보상하는 원칙 정립
중복보상 없어짐, 보험사간 정보공유하여 비례보상
건강보험공단 부담금을 제외한 부분에 대해서만 본인부담금 전액보상
2세대 표준화
2009년 8월 ~ 2012년 : 이때부터가 표준화인 2세대 실손에 해당됩니다.
실손의료보험 표준화 정책 발표
자기부담금 10%가 생김 (~연간200만원)
이것저것 보상기준이 세부화되며 막무가내 나일롱 환자를 줄이기 위한 정비가 이루어짐
2013년 ~ 2015년
표준형 실손의료보험으로 개정
실비만 제공하는 단독상품 출시
표준형 80%보장 선택형 90%보장
재가입시 100세까지 보장
2016년 ~ 2017년 3월 : 여기까지가 표준화 2세대 실손입니다.
해외 장기 체류시 실손의료비 납입중지제도 도입
☑️ 해외 장기체류시 실손의료비 환급받은 후기와 필요서류
그밖에 보장 내용에 대한 개정
3세대 착한실손
2017년 4월 ~ 2018년 3월 : 이제부터 3세대 실손 시작입니다.
표준형과 선택형(특약형)으로 나누어 판매
특약 미가입시 비급여 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 보장불가 (정형외과 자주간다면 필수)
표준형 본인부담금 20%
선택형 본인부담금 급여항목 10% 비급여항목 20% 통원의료비 (외래진료 + 처방약 조제) 본인부담
2018년 4월 ~ 2021년 6월 : 여기까지가 착한실손이라고도 부르는 3세대 였습니다.
실손의료비 단독상품만 가입 가능하도록 변경
4세대 차등화
2021년 7월 : 4세대 실비보험, 이른바 비급여차층제실손 출시됩니다.
보험료 차등화로 혜택 많이받는 사람 할증, 청구적은 사람 할인 적용 (자동차 보험처럼)
와 이 당연한걸 왜 이제야 하는지
이제 이런식으로 보험금 신청 안하는 건강한 일반 사람들에게 할인을 해주겠다는 내용입니다. 아니 3,4,5등급 다해서 1.8%네요. 전체 보험가입자의 2%도 안되는 사람들이 대부분의 보험금 청구를 다 해먹고 있었다는 얘기인가요 ㅎㄷㄷ….
본인이 속한 보험이 어느세대인지 확인해서, 나일롱 환자들때매 갱신료가 자꾸 올라간다면 이런 다음세대 보험으로 갈아타는 것도 고려해보시는게 좋겠습니다. 멀쩡히 돈만내고 있는데 보험료 많이 타먹는 사람들 때문에 돈 더낸다고 생각하면 억울하잖아요.
글로 보시면 헷갈리실 수 있으니 간략한 표로 정리해드리고 넘어가겠습니다.
| 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | |
| 명칭 | 구실손 | 표준화 | 착한실손 | 비급여차층제실손 |
| 기간 | ~2009.10 | ~2017.3 | ~2021.6 | 2021.7~ |
| 본인부담금 | 0% | 10% | 급여10~20% 비급여20~30% | 급여20% 비급여30% |
| 특이사항 | 보험사별 보장 상이 | 보험사 손해율 가장 큰 시기 | 갱신주기 1년단위 | 비급여는 전부 특약 |
실제 실손의료비 청구후기
작년에 실비보험료 청구한 내용을 살펴보았습니다. 보험 계약서를 뒤져보니 저는 2016년 8월에 가입해서 20년납입 100세 만기로 되어있네요. 회사생활한지 몇년이 지나고서야 가입한 점이 아쉽습니다. 좀 더 일찍 했더라면 벌써 반이상 지나서 납부기간이 얼마 안남았을텐데요.
작년에 부부가 받은 의료비와 실손보험 청구내역입니다. 몇 % 보장해주는지 궁금해서 정리해봤어요.
산부인과 갑상선초음파 71900원 보험료환급 56900원 79%
내과 복부초음파 134680원 보험료환급 108474원 81%
치과 150100원 보험료환급 87400원 58%
정형외과 MRI, 충격파치료 977300원 보험료환급 702294원 72%
보통의 병원진료는 20% 자기부담금이 발생했고요. 치과는 아마 전체 진료비 중에 치료목적 부분만 보장해줘서 받은금액이 적은거 같습니다. 그리고 MRI랑 충격파치료가 자기부담금 30% 정도가 나온 셈이네요.
음.. 나는 2016년에 가입했으니 20% 부담금 아닌가? 했는데 30%가 나와서 맞는건가 싶어 보험 가입했던 설계사님께 여쭤봤습니다.
아 하루 한도가 25만원이라는 조항이 있었네요.
약관에도 나와있고요. 그래서 MRI 찍은 35만원 중에 25만원에 대해서만 보상이 되고, 10만원은 고스란히 자기부담금으로 나가게됩니다. 25만원 중에서도 비급여 20% 자기부담금이니까 35만원중에 15만원 정도가 발생하고, 보장비율은 57%네요. MRI는 많이 보상해주는 항목이 아니니 무턱대고 마구 찍으면 안되겠습니다.
이렇게 실비보험의 연도별 보장범위 변천사에 대해 알아보고 직접 환급받은 금액이 맞게 나왔는지도 셀프검증 해보았습니다.
