최근 백내장 수술을 받으시고 실비보험 청구시 지급 거부를 당하는 사례가 늘어나고 있습니다. 과거 입원치료 비용까지 모두 청구했던 관행에 따라 하셨을 경우 문제가 될 수 있는데요. 판례도 나온 상태라 앞으로는 어려워질 것으로 보입니다.
백내장수술의 입원치료비에 대한 미인정사례 말씀드리니 주의사항 꼭 확인하시기 바랍니다.
실비보험 청구의 이해
먼저 실비보험은 통원치료비와 입원시 보상 한도가 다르게 책정됩니다.
- 통원 한도 : 하루당 10~25만원 정도 지급
- 입원치료 : 최대 5천만원까지로 넉넉하게 설정
무슨 병으로 치료를 받느냐도 중요하지만 실비는 실제로 발생한 실손의료비를 보장한다는 개념이기 때문에 통원이냐 입원이냐가 중요해집니다.
여기서 문제가 생기게 되는데요. 만약 통원 치료로 진료비가 100만원 나왔다고 합시다. 그러면 실비 청구를 해도 하루 통원치료비 한도인 25만원만 지급이 됩니다. 나머지 75만원은 고스란히 본인 부담이 되어버리는 것이죠. 보험에 가입했음에도 상당한 금전적 타격을 받게 되십니다.
하지만 입원을 하고 치료나 수술을 받았다면 한도가 5천만원까지 이므로 문제가 없습니다. 100% 전액을 받거나 자기부담금 10%를 내고 90만원을 보상받는다던지 할겁니다. 이렇게 되면 제대로 실비보험 혜택을 받았구나 라고 느끼시겠죠.
각자의 상품에 따라서도 다르기 때문에 가입연도에 따른 실비보험 세대별 보장범위도 꼭 확인해보시기 바랍니다.
백내장 수술 실손보험 지급 관행
따라서 보통 30만원이 넘어가는 진료나 치료가 발생하는 경우, 입원부터 하는 경우가 많습니다. 병원과 보험 피계약자인 환자의 이해관계가 맞아 떨어져서 발생하는 부분입니다.
병원 입장에서도 입원시키면 더 많은 진료비를 청구하게 되고, 환자 입장에서도 어차피 돈 나가는거 입원으로 진료비가 늘어나는데 오히려 실비보험 청구비율은 커지게 되니 이득이니까요.
이러한 관행의 정점을 찍은 것 중 하나가 바로 백내장 수술이었습니다. 백내장 수술은 사실 당일수술 후 회복이 빨라서 굳이 입원까지 필요없는 치료입니다. 하지만 실비보험 혜택을 위해 1박2일이나 2박3일정도 입원을 하는 것이 관행이었습니다.
보험사 입장에서는 눈먼 돈이 빠져나가는 셈이고 이 비용은 전체 보험가입자의 실비보험료 납부 금액으로 고스란히 전이됩니다. 병원만 좋은일 시켜주는 셈이 된거죠.
3. 백내장 실손보험 거절 사례
원래는 규정대로 입원치료비를 보상을 해주었지만, 최근에는 대법원 판례를 인용해서 지급을 거부하는 원칙을 고수하고 있습니다. 백내장 수술을 통원치료에 해당하는 항목으로 분류해버리는 것입니다. 그러면 하루 최대한도인 25만원까지만 지급을 합니다.
이 내용을 인지하지 못하고 입원비 포함해서 천만원 가까이 주고 백내장 수술을 받으신 분들이 요즘 많이 낭패를 보고 계십니다.
🔺 보시면 이렇게 많은 분들이 최근 백내장 수술을 하시고 지급거부 (정확히는 통원치료로 지급) 당한 후 소송까지 준비하는 경우가 있습니다.
그런데 보험사에서 이미 소송으로 대법원까지 간 판례를 기준으로 이렇게 주고 있는데 과연 먹힐까요?
정말 특별한 경우 증상이 심하고 의사 소견하에 입원치료가 꼭 필요한 경우에만 해당이 될 것인데요. 그것을 의학적 자료로 입증해서 보험사와 법률싸움을 한다는 것이 일반인에게 쉬운 일은 아닐 것입니다. 애초에 보험사에서 말하는 대법원 판례는 김앤장 법률사무소에서 보험사를 대리하여 승소를 따낸 것입니다. 여기랑 싸워서 자신 있으신 분이 얼마나 계실지…
이게 지금 바뀐 정책이 아니라 이미 2022년 4월 경부터 보험사들이 지급심사 기준을 강화한 부분입니다. 사유는 의료기관의 과잉진료와 경증 백내장에도 수술 및 입원치료를 권유했다는 것이었습니다.
요구되는 서류도 많아지고 입원 뿐 아니라 애초에 수술의 타당성까지 부정하는 사례도 나오는 상황입니다. 따라서 백내장 치료를 앞두고 계신다면, 정말 수술이 필요한지 그리고 수술과 입원치료의 사유에 해당되는지 잘 확인하시고 진행하셔야겠습니다.
💡 내용 감수 및 자문 : 인카금융서비스 본부장 우준식
