여유증 실비보험, 건강보험 적용 가능범위 2등급 기준

여유증으로 수설하실 때 건강보험과 실비보험 적용 가능범위에 대해 말씀드리겠습니다. 또 아직 가입 전이시면 초음파 진단한 뒤 얼마 후에 가입해야 실비와 건강보험 요양급여 혜택을 받는지도 알아볼게요.

여유증의 진단 등급과 원인

여유증은 남자인데 가슴이 여자처럼 봉긋하게 발달하는 증상입니다. 의학적으로는 유륜 하부에 유선조직이나 지방이 과도하여 유방이 비정상적으로 발달한 상태를 뜻합니다.

1) 진성여유증 : 유선조직이 비정상적인 발달을 한 경우

2) 가성여유증 : 유선조직 발달은 거의 없으나 지방으로 인해 유방이 발달한 경우

여성형 유방 비대증이 생기면 외모적으로 콤플렉스가 생기고 큰 스트레스에 시달리게 되는데요. 진단을 받고 수술을 하게 되면 보험 처리도 가능합니다.

병원을 방문하시기 전에 먼저 다음과 같은 자가진단 테스트를 통해 의심을 해볼 수 있습니다. 의심가는 항목들이 있다면 병원을 찾아서 정확한 검사와 진단을 받아보시기 바랍니다.

• 남자인데 육안상 유독 가슴이 발달되어 보임
• 유두, 유륜 주변이 돌출되어 보임
• 청소년기에 가슴이 커진 후 작아지지 않음
• 다이어트를 해도 가슴 살이 빠지지 않음
• 운동시 가슴이 출렁거리는 느낌이 남
• 앞에서 봤을 때 동그랗고 옆에서 보면 유륜 주변이 돌출된 형태
• 가슴을 만졌을 때 속에 몽우리가 느껴짐
• 이러한 전반적인 가슴모양 때문에 얇은 옷 입기가 꺼려질 때

여유증 진단은 사이먼 분류법이라는 기준에 의해서 1등급, 2-a, 2-b, 3등급, 이렇게 총 4단계로 나누게 됩니다. 단계에 따라 건강보험 적용여부가 달라지고 치료 방법도 차이가 있습니다.

이렇게 4 단계로 나뉘게 되는데 사이먼 분류법 또는 초음파 검사 결과로 건강보험 적용 여부가 결정됩니다.

여유증 건강보험 적용 범위

건강보험심사평가원에 공지된 수가코드 전체판을 보시면 남성의 여성형 유방 절제를 포함한 유방절제술-양성-피하절제 항목으로 들어가 있습니다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에 따르면 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 행위, 약제 치료, 수술, 지방흡입, 유방 확대/축소술 등 미용 목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료는 비급여 대상으로 분류하고 있습니다.

여유증 치료에 지방흡입술이 들어가기 때문에 예전에는 유방축소술로 미용 목적으로 판단되어 보험의 혜택을 받기 어려웠습니다. 하지만 최근에는 치료 목적의 경우 급여 항목 분류가 되어 혜택을 받을 수 있습니다.

건강보험을 적용받기 위한 여유증의 진단 기준은 다음과 같습니다.

건강보험을 받을 수 있는데 굳이 비급여 항목으로 처리해서 실비 나온다는 식으로 말하는 곳이 있다면 한번쯤 다시 알아보셔야 합니다.

주의하실 점은 청소년의 경우 6개월 간격으로 2회 초음파 검사 후 호전되지 않았다는 진단과 의사의 치료소견을 받아야 적용이 가능한 점입니다. 청소년은 증상이 호전되는 경우도 많아서 이렇게 추적관찰까지 한 후에 치료비용을 인정해줍니다.

여유증 실비보험 적용 범위

실비보험 수술비 특약을 위한 한국 질병분류번호 적용코드는 다음 두 가지입니다. 가입한 보험사의 약관을 확인해보거나 전화로 청구 가능여부를 문의하시기 바랍니다.

D24 : 유방의 양성신생물, 유방의 결합조직, 유방의 연부, (제외 : 양성 유방 형성이상, 유방의 피부의 양성 신생물)

N62 : 유방의 비대, 여성형 유방, 심한 사춘기성 유방의 비

참고로 건강보험 심사평가원 자료에 N62 코드로 신청한 환자수를 보면 남자가 2만7천, 여자가 5천 정도로 남자가 압도적으로 많습니다. 남자는 여성형 유방 비대증 이라는 질환으로 인정되지만 오히려 여성의 경우 유방 비대증으로 축소수술 받는 것이 실손 청구가 매우 어렵습니다.

여유증 등급에 따른 보험청구

일단 2-a 등급 이상의 중증도이거나 유선 2cm 이상 초음파 진단이 나와서 건강보험 급여 대상이 되면 급여 90% 비급여 80% 보장하는 실손보험 청구가 가능합니다.

이 때 일부 병원에서 지방흡입술을 비급여 처리하고 보험사에서는 지방흡입을 무조건 미용목적으로 분류해서 지급을 거절하는 경우가 있는데요. 요양급여에 해당되는 여유층 치료에 수반되는 지방흡입의 경우는 보상하도록 되어 있습니다.

여유증 진단 1등급의 경우 실비보험 가입 연도별로 차이가 조금 있습니다. 2009년 이후 2세대 표준화 실손 이후 상품에서는 1등급 지방흡입술에 대해서는 실비보험으로 보상하지 않습니다. 요양급여에 포함되는 경우가 아니기 때문입니다. 그렇다고 미용 목적은 아닌데 해석이 애매해서 쌍방 논란이 있는 부분이죠.

그 이전 1세대 구실손은 각각의 약관에 따라 적용이 됩니다. 외모 개선의 목적이 아닌 치료 소견을 통한 수술이라는 전제하에는 전액 비급여 수술비, 치료비에 대해 실손 청구를 해볼 수 있습니다.

실비의 경우는 첫 진단 후 3개월 후에 수술을 하는 경우 청구가 가능한데요. 가입 후 곧바로 하게되면 근접 건으로 보험사 조사가 이루어질 수 있습니다. 이 점 참고하시기 바랍니다.

실비보험 청구서류

• 의사 진단서
• 유방초음파 검사 결과지 (필요시 조직검사 결과지)
• 초진 차트
• 진료비 계산서
• 진료비 세부 내역서
• 입원 및 수술 기록지

필요 서류는 보험사마다 요구사항이 상이할 수 있으므로 안내에 맞춰서 준비하시면 되겠습니다.

여유증 치료비용

여유증 수술비용은 지방흡입 정도에 따라 달라질 수 있습니다.

일반적으로 건강보험 급여로 적용시 검사비, 진찰비, 수술비, 통원치료비를 다 포함하면 본인 부담금은 50~60만원 정도가 나오게 됩니다. 비급여로 진행된다면 총 결제급액은 150~200가량 나올 수 있습니다.

여유증의 정도가 심해서 피부 추가절제를 하는 가슴 축소술이 시행되는 경우는 시간도 더 소요되며 비용도 300~400만원까지 발생할 수 있습니다.

선택사항으로 압박복 착용시에는 15~20만원 추가됩니다. 압박복의 경우는 실손청구는 안되는 경우가 많습니다.