자궁근종 치료 방법인 하이푸 시술의 비용과 실비보험 지급 거부 사례에 대해 말씀드리겠습니다. 고강도의 초음파 에너지를 사용해서 종양을 태우는 방식인데요. 건강보험심사평가원 통계자료에 의하면 한 건당 평균적으로 650만원 정도의 시술비용이 발생합니다. 많으면 천만원 가까이도 나옵니다.
문제는 이게 예전에는 실비보험으로 거의 전액을 보상받을 수 있었으나, 최근들어 보험사에서 보험료 지급을 거부하는 사례가 늘어나고 있습니다. 이 내용에 대해 잘 알아보시고 자궁 하이푸시술 하시기 전에 신중하게 결정하시기 바랍니다.
실비보험 통원/입원시 지급금액
먼저 실비보험의 보험료 지급방식이 어떻게 되는지 간단히 말씀드릴게요. 실비보험은 통원치료비와 입원비의 실제로 사용된 금액을 보장해주는 방식입니다. 이 구분에 따라 각각의 지급 한도가 다르게 책정됩니다.
무슨 말이냐면, 병원에 통원하면서 치료를 받으면 하루에 10~25만원의 실손의료비가 지급되고요. 입원 치료의 경우에는 전체 치료비 보상한도가 최대 5천만원까지 높게 책정되어 있습니다.
만약 입원을 하지 않고 200만원짜리 치료를 받으면서 2일간 통원을 했다면, 50만원의 실손 보험금만 지급이 되고 나머지는 본인부담금이 되는 것입니다. 가입자 입장에서는 보험의 혜택을 제대로 누리지 못한다고 느낄 것입니다.
이 경우 입원에서 수술을 받고 사후 치료 후 퇴원을 했다면 200만원 전액 또는 180만원(90%) 정도까지도 받을 수 있습니다. 그러면 역시 실손은 꼭 들어둬야돼 하고 주변에 추천하고 다니겠죠.
본인이 가입한 실비보험의 가입연도 세대별 보장범위에 대해서도 알아두시기 바랍니다.
하이푸 시술비용 실손보험금 과다청구
문제는 이러한 통원과 입원에 따른 보상금액 차이를 악용해서, 굳이 필요하지 않은데도 다짜고짜 입원시키는 폐단이 생기게 되었습니다.
지난번 말씀드린 백내장수술 실비보험 지급거부 사례와 마찬가지로 하이푸시술 역시 당일 퇴원이 가능한 비교적 가벼운 치료에 속합니다.
하이푸 시술을 하는 경우
하이푸 시술은 MRI 또는 초음파로 보면서 하게 되는데, 배를 째는 수술 없이 간단하게 할 수 있습니다. 18세 이상의 환자를 대상으로 출혈, 빈혈, 통증 같은 증상을 동반하는 자궁근종과 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자에게 시술합니다.
그런데 폐경이 지났거나, 연령 대상이 아니거나, 증상이 별로 없는 환자 또는 종양의 크기가 2cm 미만 미세한 경우에도 시술을 행하고, 또 그걸 통원이 아닌 입원치료로 진행하는 경우도 있었습니다. 병원은 돈벌어서 좋고 환자 입장에서도 돈걱정 없이 시술하면 되고 윈윈이었죠.
이렇게 되면 보험금 과다청구가 누적되게 되고 곧 보험사에겐 비용으로, 이것은 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가됩니다. 갱신하실 때 실비보험료가 많이 인상되는 것은 다 이렇게 보험금 청구하는 건수가 늘어난 것이 주요 원인입니다.
하이푸시술 실비보험 지급 거부 사례
따라서 보험사들은 비급여 항목 중 보험금 과다청구가 이루어지는 하이푸 시술에 뿅망치를 들고 제재를 하기 시작하였습니다.
최근에는 엄격한 기준을 적용해서 통원치료비만 지급하고 입원 인정을 안하거나 아예 하이푸시술 필요성을 부인하는 사례가 많이 나타납니다.
커뮤니티들을 보면 쉽게 이런 하소연 글들을 찾아볼 수 있습니다. 실비보험 된다고만 믿고 했다가 나중에 가서 보험금 지급이 안나오니까 큰 낭패를 보는 상황입니다.
실비보험 세대별 차이점을 보시면 4세대 실손의 경우에는 보험청구액이 많아지면 보험료가 증가합니다. 개인마다 차등을 두는 것이죠. 자동차 사고를 내면 자동차보험료 할증등급이 달라지면서 갱신시 보험료가 올라가는 것처럼요.
개인적으로는 앞으로 이런 방식이 많이 도입되어야 한다고 생각합니다. 그래야 나일롱 환자들도 적어지고, 건강을 유지하면서 보험금 청구를 안하는 사람은 등급 할인 혜택을 받을 수 있어야 형평성에 맞습니다.
의료자문 vs 동시감정
보험사에서 이게 부당한 청구다 거절한다 라고 사유로 제시하는 것이 의료자문입니다. 보험사 측에서 대동한 전문 의료인의 현장조사를 바탕으로 자체적으로 심사하겠다는 것이죠.
이에 따른 대처 방안으로는 동시자문을 통해 객관적인 증명서를 확보하는 방법도 있습니다. 당시 자궁근종의 크기, 혈액 수치로 폐경 전후 여부, 병원 내원할 당시에 통증과 출혈 상태 등을 전반적으로 검토해서 기준에 부합하는지 확인합니다.
보험금 지급에 의학적으로 쟁점이 될 수 있는 부분을 시술한 병원이 아니라 대학 병원과 같은 제3의 의료기관을 통해서 감정을 받는 것입니다. 지급 청구를 했는데 거절당하신 경우, 이렇게 동시감정을 통해서 의료자문과 반대의 결과를 확보하고 미지급된 실비보험금을 받은 사례도 있으니 참고하시기 바라겠습니다.
하지만 애초에 입원이 불필요한 경우까지 입원치료로 실손보험금 과다청구 하던 관행이 문제였기 때문에, 정말로 입원이 필요한 사유에 해당하는지 의사 소견도 여러 곳에서 들어보시고 정확한 판단후에 하이푸 시술을 결정하시기 바라겠습니다.
💡 내용 감수 및 자문 : 인카금융서비스 본부장 우준식
