각 보험사별 실비보험 청구서류 정리

실손 청구시 서류 준비와 신청 방법이 복잡해서 포기하는 보험금이 연간 3천억원에 달한다고 한다. 기본적으로 어떤 서류들이 제출 필요한지 알아두어야 챙겨받을 수 있다. 금융도우미 타리스만에서 각 보험사별로 실비보험 청구서류 목록을 정리하였다.

실비보험 청구서류 공통

현재 서류 기준은 2014년부터 시행된 실손 의료보험금 청구서류 표준화 및 통일화 방안을 따른다. 공통적으로 제출이 필요한 것들은 다음과 같다.

통원시

개인(신용)정보 처리 동의서는 모든 경우에 보험금 청구서(신청서)와 같이 공통으로 제출한다.

※ 처방전의 경우는 질병분류기호가 기재된 것으로 제출하여야 한다. 그에 따라 지정된 실손보험료 산정이 이루어지기 때문이다. 질병분류기호가 없다면 보험사 측에서 확인 후 추가 증빙 서류를 요청할 수 있다. 그러면 병원에 또 가야하는 번거로움이 생길 수 있으니 한번에 잘 받아놓도록 하자.

번거롭기도 하고 추가서류 저런거는 발급시에 별도 비용도 요구하는 곳이 대부분이다. 실손보험금을 청구할 생각이라면 질병분류 기호가 나와있는 처방전으로 2부씩 발급받는 습관을 들이자. 1부는 약국에, 1부는 실비보험 청구서류로 제출

또 한가지는 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 진료의 경우는 금액에 따른 예외 없이 항시 진단서 등의 추가 증빙 서류가 필요한데, 미리 보험사에 문의하여 제출 필요한 서류를 확인해서 병원 갔을 때 받아놓는게 좋다.

입원시

진료비 계산서 (영수증)

진료비 세부 내역서

진단서

※ 50만원 이하 금액이라면 입퇴원 확인서나 진료확인서를 제출해도 된다.

• 입퇴원 확인서 : 진단명 기재 필요
• 진료확인서 : 진단명 + 입원기간 기재 필요

위 내용은 예전에 가입한 실손의료보험 가입자 전체를 포함해서 소급적용되는 내용이다.

공통적으로 이렇게 필요하다고 알아두면 되고, 이제 각 보험사별로 요청하는 서류 목록에 대해 살펴본다.

삼성화재 실비보험 청구서류

통원 : 진료비 계산서 또는 영수증 (의료법상 법정 서식으로 항목이 구분된 것), 질병분류기호가 기재된 처방전, 약국 영수증, 진료비 세부 내역서

입원 : 진단서 또는 입퇴원확인서 (진단명, 질병분류코드, 입퇴원기간이 포함되어 있어야 함), 진료비 계산서/영수증, 진료비 세부 내역서

추가 : 검사결과, 진료기록지, 수술기록지 등 (백내장 수술 실손청구 시 등)

KB손해보험 실손 청구서류

위에서부터 내용을 봤다면 알겠지만 손해보험협회에서 공지한 간소화 공통서류 내용과 크게 다르지 않다. 애초에 그 기준에 따라서 각 보험사에서 증빙서류 기준을 마련한 것이니 당연하다.

3만원 이상 시 질병분류코드가 기재된 처방전이 필요하다는 것만 명심하면 헛걸음은 줄일 수 있다.

현대해상 실비보험 청구서류

마찬가지로 보험금 청구 필요서류 안내 페이지를 보면 비슷하게 나와있다. 실손의료비의 경우 공통적으로 입통원 진료비 영수증, 처방 시 약제비 영수증을 제출한다.

입원 시에는 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명과 입원 기간이 포함된 진단서 중 택1하여 제출한다.

통원 시에는 비급여 의료비가 발생한 경우 필수로 진료비 세부(산정) 내역서를 제출해야 하며, 질병분류코드가 기재된 처방전을 제출하거나 코드 기재가 없을 시 진단서, 소견서 등의 추가서류가 필요하다.

이상 나머지 보험사도 거의 동일하여 중복된 내용이 될 것 같아 하나하나 다루지는 않겠다. 해외 장기체류 시 실비보험금 환급에 필요한 서류는 다음 내용을 참고하자.

실비보험 청구서류 간소화 개정안

2024월 10월부터는 보험업법 개정안이 시행된다. 여기에 실손청구 서류 간소화 방안이 포함되어 있다. 그동안에는 위에서 말한 서류들을 발급받고 이를 팩스로 보내거나 스캔하여 PDF로 전송하는 등의 번거로움이 있었다.

앞으로는 소비자 요청 시 병원, 의원, 약국, 요양기관에서 다이렉트로 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사 측으로 전송하는 시스템이 구축된다. 발표에 따르면 중계 기관은 보험개발원이 맡게 되는 것으로 현재 컨센서스가 이뤄진 상태다.

올 2024년 10월부터 시행을 앞두고 있으며, 의료법상 규모가 작은 병상 30개 미만의 의원급 의료기관과 약사법상의 약국의 경우는 2025년 10월부터 시행된다.