실손의료보험에 가입했는데 막상 보험금을 청구하니 ‘의료자문’이라는 이름으로 지급을 거절당하는 사례가 늘고 있다. 특히 최근 DB손해보험이 실손보험 입원비 청구건에 대해 ‘의료자문’을 근거로 지급을 거절한 사례가 있다고 피해자 모임에서 주장하고 있다.
병원 주치의 소견보다 보험사가 선임한 외부 의사의 자문 결과를 우선시하는 이 관행은 많은 논란을 일으키고 있다. 이 글에서는 의료자문이란 무엇인지, DB손해보험 의료자문 논란의 내용, 그리고 소비자가 자신의 권리를 지키기 위한 대응 방안까지 실제 사례를 바탕으로 상세히 알아보고자 한다.
뭐 사실 양측의 의견이란게 있기 때문에 이 글에서는 어느 한 쪽의 입장으로 섣불리 판단하기보다는 일단 각자의 주장을 들어보고 비교해보고자 한다. (AI를 통해 작성된 글이며 내용에 오류가 있을 시 댓글로 알려주시면 수정하도록 하겠다.)
🔍 의료자문이란? 보험금 심사의 그림자
의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사 과정에서 제3의 의사에게 의학적 소견을 구하는 절차다. 표면적으로는 공정한 보험금 심사를 위한 과정처럼 보이지만, 실제로는 보험금 지급을 지연하거나 거절하는 수단으로 악용되는 경우가 많다.
최근에도 내 지인이 암 진단 후 입원치료를 받고 한 보험사에 실손의료보험금을 청구했다가 의료자문을 이유로 지급을 거절당했다. 병원 주치의는 입원이 필요하다고 판단했지만, 보험사가 선임한 의사는 “외래 치료로도 충분했다”며 입원 필요성을 부정했다. 결국 실제 치료를 담당한 주치의 소견보다 환자를 한 번도 만나보지 않은 외부 의사의 자문이 더 중요하게 반영된 것이다.
의료자문 절차는 주로 주치의 소견이 불명확하거나 추가 의학적 판단이 필요할 때 이루어진다고 하지만, 실제로는 명확한 주치의 진단이 있는 경우에도 의료자문을 통해 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈번하다. 이런 관행이 지속되면서 소비자들 사이에서는 의료자문이 보험사의 비용 절감 수단으로 악용된다는 불신이 커지고 있다.
💼 DB손해보험 의료자문 논란
몇몇 언론사의 보도에 따르면, DB손해보험은 최근 실손의료보험 입원비 지급을 거절하면서 의료자문을 악용한다는 논란이 있었다. 실손보험 부지급 피해자 모임(디피모)의 주장에 따르면, DB손해보험은 소위 ‘유령의사’의 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하는 패턴을 보인다고 한다.
내용인즉슨, 암 환자가 입원치료 후 보험금을 청구하자, DB손해보험은 갑자기 “외부 의료기관 자문이 필요하다”며 동의서 제출을 요구했다. 환자가 이를 거부하자 보험사는 보험금 지급을 보류했고, 주치의 소견서를 추가로 요구했다. 환자는 치료에 집중해야 할 시기에 보험금 청구를 위한 행정 절차에 시간과 에너지를 소모해야 했다고 주장한다.
DB손해보험 측은 “의료자문이 아니라 주치의 소견 제출 여부가 지급 거절의 핵심”이라고 반박한다. 회사 입장에서는 주치의 소견서만 제출하면 보험금을 지급할 수 있다고 주장하지만, 실제로는 주치의 소견서를 제출해도 의료자문 결과를 근거로 지급을 거절하는 사례가 보고되고 있다.
▲ DB손해보험 의료자문 논란 주요 쟁점
- 보험사가 자문료를 지급하는 외부 의사의 신뢰성 문제
- 주치의 소견보다 의료자문 결과를 우선시하는 관행
- 의료자문을 이유로 보험금 지급이 지연되는 상황
- 소비자에게 의료자문 동의를 강요하는 절차적 문제
🧩 의료자문 관련 분쟁의 핵심 쟁점
의료자문을 둘러싼 분쟁의 핵심은 보험사와 가입자 간의 정보 비대칭과 권력 불균형에 있다. 보험사는 자문료를 지급받는 외부 의사를 통해 보험금 지급 여부를 결정하는 반면, 가입자는 이 과정에 참여하거나 의견을 제시할 기회가 거의 없다.
실제로 의료자문 과정은 상당히 불투명하게 진행된다. 누가 자문의사인지, 어떤 기준으로 선정되었는지, 얼마의 자문료를 받는지 등의 정보는 공개되지 않는다. 이런 비밀주의는 ‘유령의사’라는 표현이 생겨난 배경이기도 하다. 지난해 한 보험 전문가와 대화할 때 그는 “일부 의사들은 보험사로부터 정기적으로 자문료를 받으며, 보험금 지급을 최소화하는 방향으로 의견을 제시하는 경향이 있다”고 귀띔했다.
또 다른 쟁점은 의료자문의 객관성과 전문성이다. 실제 환자를 진료한 주치의의 소견보다 서류만 검토한 자문의사의 의견이 우선시되는 현실은 의학적으로도 납득하기 어렵다. 특히 주치의는 환자의 상태, 병력, 검사 결과 등을 종합적으로 고려해 진단을 내리는 반면, 자문의사는 제한된 서류만으로 판단하기 때문에 정확성에 한계가 있을 수밖에 없다는 주장이다.
피해자와 보험사의 주장 비교
| 쟁점 | 피해자 주장 | DB손해보험 입장 |
|---|---|---|
| 의료자문 주체 | 유령의사(보험사에 자문료 받는 외부의사) | 주치의 소견 우선, 필요시에만 외부 자문 |
| 지급거절 근거 | 자문 결과만으로 보험금 지급 거절 | 주치의 소견서 미제출이 지급 보류 이유 |
| 대응 방식 | 의료자문 악용 중단, 즉각 지급 요구 | 주치의 소견서 제출 시 지급 가능 |
| 절차의 투명성 | 불투명한 자문 과정으로 소비자 불이익 | 객관적 심사를 위한 정당한 절차 |
📝 실손보험 의료자문 피해 대응 방법
보험사가 의료자문을 이유로 보험금 지급을 거절한다면 어떻게 대응해야 할까? 내 경험과 전문가 조언을 바탕으로 실질적인 대응 방법을 알아보자.
무엇보다 중요한 것은 의료자문 동의서에 쉽게 서명하지 않는 것이다. 얼마 전 실손보험 청구 과정에서 의료자문 동의서를 받았을 때, 나는 서명 전에 보험사에 몇 가지 조건을 요구했다. “주치의 소견의 증거력을 우선 인정할 것”과 “의료자문 결과를 공개할 것”을 문서로 요청했더니, 놀랍게도 보험사는 의료자문 없이 보험금을 지급했다.
의료자문에 동의해야 한다면, 동의서에 조건을 명시하는 것이 중요하다. “주치의 소견과 의료자문 결과가 다를 경우 주치의 소견을 우선함”, “자문의사의 신원과 전문분야 공개”, “자문 과정과 결과의 투명한 공유” 등의 조건을 추가하는 방식이다. 물론 보험사가 이를 수용할 가능성은 낮지만, 추후 분쟁 시 중요한 증거가 될 수 있다.
보험금 지급이 거절됐다면 다음 단계로 금융감독원 분쟁조정을 신청하는 것이 효과적이다. 지난해 비슷한 사례에서 금감원은 “주치의가 입원 필요성을 인정했다면 보험사는 이를 존중해야 한다”며 소비자의 손을 들어주는 결정을 내린 바 있다. 또한 손해사정사나 보험 전문 변호사의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다.
의료자문 피해 대응 체크리스트
- 의료자문 동의서에 쉽게 서명하지 않기
- 보험사에 의료자문이 필요한 구체적 이유 요구하기
- 동의서에 주치의 소견 우선 인정 등의 조건 추가하기
- 주치의에게 상세한 소견서 작성 요청하기
- 금융감독원 분쟁조정 적극 활용하기
- 필요시 손해사정사나 법률 전문가 자문 구하기
🔎 실손보험 의료자문 제도의 개선 방향
의료자문 제도는 본래 보험금 심사의 공정성을 높이기 위한 장치였으나, 현재는 보험사의 보험금 지급 회피 수단으로 변질됐다는 비판을 받고 있다. 이 제도가 제대로 기능하려면 어떤 개선이 필요할까?
지난 몇 년간 보험소비자 권익 단체에서 활동하면서 느낀 점은, 의료자문 제도의 투명성 확보가 가장 시급하다는 것이다. 자문의사의 선정 과정, 자격, 보수 체계 등이 공개되어야 하며, 자문 과정에 소비자 대표나 제3의 중립적 전문가가 참여할 수 있는 구조가 필요하다.
또한 주치의 소견과 의료자문 의견이 상충할 경우, 주치의 소견을 우선하는 원칙을 명확히 세워야 한다. 환자를 직접 진료한 의사의 판단이 서류만 검토한 자문의사보다 정확할 가능성이 높기 때문이다. 금융당국도 이런 방향으로 제도를 개선해야 한다는 입장을 밝히고 있어 변화의 가능성은 있다.
마지막으로, 의료자문을 통한 보험금 부당 거절에 대한 제재를 강화해야 한다. 현재는 보험사가 의료자문을 근거로 보험금을 거절해도 특별한 책임을 지지 않는다. 하지만 이후 소송이나 분쟁조정에서 지급 결정이 나면, 지연이자뿐만 아니라 추가적인 배상 책임을 부과하는 방식으로 보험사의 책임을 강화할 필요가 있다.
이런 제도적 개선이 이루어지기 전까지는 소비자의 주의와 적극적인 대응이 무엇보다 중요하다. 보험금 청구 과정에서 의료자문이 언급된다면, 내 권리를 지키기 위한 적극적인 자세가 필요하다. 결국 소비자의 목소리가 모여 제도 개선의 원동력이 될 것이다.
