보험금 못받는 전이암 원발부위 기준이란?

전이암에 대해 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘면서 논란이 되고 있다. 그 논란의 핵심은 바로 ‘원발부위 기준’에 대한 약관 조항이다. 원발부위 기준이 무엇인지, 왜 전이암 보험금 못받게 되는지 확실하게 알아본다.

원발부위 기준이란?

원발부위 기준 약관은 암이 다른 부위로 전이된 경우, 보험금 지급 기준을 최초 발생한 암의 위치로 정하는 조항이다. 최초 암의 위치가 왜 중요하다는 걸까?

이를 이해하려면 소액암과 유사암에 대해 먼저 읽고 오는 것이 이해가 빠르다. 소액암은 간단하게 치료할 수 있어서 비용이 적게드는 부위의 암을 말한다. 그런데 처음엔 그렇더라도 다른 부위로 전이가 되었다면 그 부위는 병증이 심각해질 수 있다.

그런데 이 경우 소액암 부위에서 일반암이나 고액암에 해당하는 부위로 전이되었다 하더라도, 최초 암이 발생한 곳, 즉 원발부위 기준에 따라 소액암 보험금만 지급한다는 것이 이 논란의 내용이다.

사례 : 갑상선 림프절

갑상선암이 림프절로 전이된 경우가 대표적인 논란 사례다. 갑상선암은 ‘소액암’으로 분류되어 보험금이 적은 반면, 림프절 전이암은 일반암으로 분류되어 고액의 보험금이 지급된다.

그러나 원발부위 기준 약관에 따르는 경우, 갑상선암이 림프절로 전이되어도 갑상선암 기준으로 소액의 보험금만 지급되는 것이다.

물론 약관에 이렇게 씌여있고 그에 따라서 지급하겠다는 보험사의 주장은 문제가 없다. 다만 그러한 부분을 광고할때나 가입 계약할 때 제대로 전달했느냐가 문제다.

법원 판례

이러한 분쟁에 대한 법원의 판례를 살펴보자.

최근 전이암 관련한 보험금 지급을 다투는 판례에서, 법원은 원발부위 기준 약관이 보험사의 설명의무 대상인지를 주요 쟁점으로 보았다.

다시 말해 원발부위 약관에 대한 설명 의무가 인정되는데, 보험사가 이를 설명하지 않았을 경우에는 약관 내용을 주장할 수 없게 된다.

최근 법원의 판결들을 살펴보면, 원발부위 기준 약관을 설명 의무 대상으로 보는 경향이 강해지고 있다.

반면, 서울중앙지법의 2022년 12월 13일 판결에서는 삼성생명의 원발부위 기준 약관에 대해 설명의무를 인정하지 않았다.

이러한 사건들은 현재 대법원에서 최종 판결이 진행 중이며, 곧 결과가 나온다. 그에 따라 향후 전이암 보험금 지급 기준에 큰 영향을 미칠 것으로 보인다. (판례의 중요성)

암보험을 가입할 때는 이게 거의 반평생이나 한평생 하는 목돈 계약임을 인지해야 한다. 가입자는 약관의 세부 내용, 특히 원발부위 기준 조항에 대해 충분히 이해가 필요하다.