실손의료보험 회사가 낮병동 입원 관련 보험금 지급을 거절한 것이 가열되고 있다. 보험업계는 불필요한 입원 처리로 인한 과도한 보험금 지급을 제한하려 하고, 의료기관은 환자 편의성을 내세워 낮병동 운영을 확대하려는 상황이다.
특히 2022년 대법원이 백내장 수술 관련 판결에서 단순 입퇴원 확인서 발급만으로는 입원 치료로 인정할 수 없다고 판시한 이후, 보험사들의 심사 기준이 한층 엄격해졌다. 이로 인해 실손보험 가입자들의 혼란이 가중되는 한편, 의료계와 보험업계 간 입장차도 첨예하게 대립하고 있다.
낮병동이란?
낮병동은 일반적인 입원과 달리 당일 출퇴원 형태로 이뤄지는 진료 시스템을 지칭한다.
환자들은 오전에 내원해 필요한 처치나 시술을 받고 당일 저녁에 귀가하는 방식으로, 통상 오전 9시부터 오후 6시까지 운영된다. 이는 장기 입원이 곤란한 직장인이나 학생들을 배려한 진료 형태다.
실손보험 약관에 나온 입원이란
‘의료진이 질병이나 상해로 인한 치료가 필요하다고 판단하고, 자택 등지에서 치료가 어려워 의료기관에서 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰과 관리하에 치료받는 것’
으로 정의한다.
문제는 낮병동이 실질적으로 통원 진료와 유사함에도 불구하고, 입원 기준이 모호해 보험사들이 고액의 입원 보험금을 지급해야 하는 상황이 빈번하게 발생한다는 점이다.
보험금 지급 기준 변화
대법원은 의료기관의 형식적인 입퇴원 서류 발급만으로는 입원 치료로 인정할 수 없다는 기준을 제시했다. 입원 치료로 인정받기 위해서는 시술이나 처치 후 최소 6시간 이상 병실에 머물며 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 상황이어야 한다고 판단했다.
실손보험 입원 인정을 위한 핵심 요건
- 의료진의 면밀한 경과 관찰이 요구되는 상태
- 식이요법 및 영양 섭취 관리가 불가피한 경우
- 지속적인 약물 투여나 의료적 처치가 필수적인 상황
- 환자의 건강상태가 통원 진료를 감당하기 어려운 경우
- 응급상황 발생 시 즉각적인 의료 대응이 필요한 경우
이에 따라 보험사들은 낮병동 입원 관련 주의사항을 문자메시지, 모바일 앱 알림, SNS 등 다양한 채널을 통해 가입자들에게 적극 안내하고 있다.
입원 통원 보험금 차이
실손보험의 통원·입원 보장 비교
| 구분 | 통원진료 | 입원진료 |
|---|---|---|
| 일일한도 | 25~30만원 | 5000만원 |
| 자기부담 | 20% | 10~20% |
| 연간한도 | 없음 | 없음 |
이러한 보장금액의 현저한 격차로 인해 의료기관들은 수익성 제고를 위해 낮병동 확대를 적극 검토하는 추세다. 이는 실손보험의 손해율을 더욱 악화시킬 수 있다는 우려를 낳고 있다.
현재 1세대 실손보험의 손해율은 140.7%, 2세대는 128.6%를 기록 중이다. 이는 보험사가 보험료 100원을 수취할 때 각각 140원, 128원의 보험금을 지급하고 있음을 의미한다. 이러한 수지 악화는 결국 보험료 인상으로 이어질 가능성이 높다는 게 업계의 분석이다.
낮병동 실비보험 왜 논란일까
백내장 수술을 비롯해 갑상선결절, 유방종양, 자궁근종 하이푸시술, 전립선비대증, 만성비염, 하지정맥류 등 비교적 경증 질환의 시술에서 낮병동 입원이 빈발하고 있다.
백내장 수술의 경우 시술 직후 일상생활이 가능함에도 불구하고, 보험금 수령을 위해 의도적으로 6시간 이상 병원에 체류하는 사례가 적지 않다는 지적이다.
최근에는 암환자들의 면역치료제 투여와 관련한 낮병동 입원도 새로운 쟁점으로 부상하고 있다. 보험사들은 외래진료로 충분한 처치임에도 입원실 체류를 통해 고액의 보험금을 청구하는 행태라며 제동을 걸고 있다.
법원은 구체적 사례별로 상이한 판단을 내리고 있다. 대법원의 백내장 수술 관련 판결 이후에도 환자의 건강상태나 치료 특성을 고려해 낮병동 치료를 정당한 입원으로 인정하고 보험금 지급 책임을 인정한 판례들이 존재한다. 일률적인 기준 적용보다 개별 사안의 구체적 타당성을 중시하는 법원의 입장을 보여준다.
2022년 대법원은 판결을 통해 의료기관의 형식적인 입퇴원 확인서 발급만으로는 입원 치료로 인정할 수 없다는 기준을 확립했다. 입원 치료로 인정받기 위해서는 의료진의 지속적인 관찰이 필수적이거나, 최소 6시간 이상의 입원실 체류가 의학적으로 불가피한 상황이어야 한다고 명시했다.
이는 무분별한 낮병동 입원을 제한하려는 법원의 의지를 보여주는 것으로 해석된다.
