상급병실료 차액 입원비 실비보험 보상기준

이 글에서는 상급병실료 차액 입원비 실비보험 보상기준에 대해 알아본다. 의료기관의 상급병실료 차액은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목으로, 4인실 이상의 기준병실과 1-2인실의 상급병실 사용료 간 차이를 뜻한다. 환자가 전액을 부담해야 하는 이 비용은 의료비 부담의 주요 원인으로 지적되어 왔다.

최근 정부는 의료비 경감 대책의 일환으로 2-3인실에 건강보험을 적용하기 시작했다. 이로 인해 환자 부담이 20-50% 수준으로 완화되었으며, 실손보험의 보장범위도 이에 맞춰 조정되고 있다.

상급병실료 차액 보상 기준

실손의료보험은 상급병실 이용 시 발생하는 추가비용 (본인부담금)의 일부를 보전해준다.

구체적으로는 기준병실과의 차액에서 50%를 공제한 금액을 보상하되, 1일 평균 10만원을 한도로 설정한다. 이때 일평균 금액은 전체 차액을 입원기간으로 나눈 값을 기준으로 산정한다.

상급병실료 차액이라는게 무슨 말이냐면,,,

전체 상급병실료에서 70~80%씩 보장해주면 보험금 지급이 많아진다.

그래서 얘네가 약관에 넣어놓은 지급방식은,

① 기준병실 (일반병실료) 본인부담금 기준으로 지급을 하고

② 상급병실료 차액은 별도로 계산해서 일 10만원 한도에서 50% 지급으로 제한하는 것이다.

쉽게 말해 적게주려고 박아놓은 한도 제약이라고 생각하면 된다.

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병실별 건강보험 본인부담률 현황

일단 아래 건강보험 적용이 1차 순서이고, 그다음 본인부담금에 대해서 실비보험 청구, 그리고 청구시 상급병실료 차액 기준을 적용해서 받는다고 생각하면 쉽다.

일반병실 : 4-6인실은 건강보험 80% 적용되고 본인부담금 20% 나오는데 그 중 실손보험으로 본인부담금의 80%를 내준다. 즉 실제 자기부담액수는 전체 일반병실료의 4%에 해당한다.

3인실부터는 병원 등급에 따라 기준이 달라진다. 3인실과 2인실 상급병실료는 위 표와 같이 각각 적용되며 실비로 처리 해주는 액수는 본인부담금의 70%이다. 위에서 말했듯 기준병실 금액으로 처리하고 상급병실료 차액은 별도로 50%만 계산한다.

1인실의 경우는 건강보험이 미적용되며 전액 본인부담에 해당된다. 실손보험 처리시 마찬가지로 본인부담금의 70%를 보장하며 상급병실료 차액 적용한다.

참고사항

• 1인실 : 격리 필요시 건강보험 적용되며 이 때 본인부담금은 10%이다.
• 2-3인실 적용시기 : 상급종합병원, 종합병원 2018년 7월부터 적용됨, 병원/의원(한방병원) 2019년 7월부터 적용됨
• 4-6인실 : 2024년 9월부터 4인실까지 확대
• 중증질환자 특례 암, 희귀난치성질환 등은 위 본인부담률의 1/2 수준만 적용, 4-6인실: 5-10% 본인부담

부득이한 상급병실 사용

의료기관이 치료상의 필요성을 인정하거나 일반병실의 포화로 인해 불가피하게 상급병실을 사용하는 경우, 그리고 감염병으로 인한 격리가 필요한 상황에서는 상급병실료 차액에 대한 보상이 이루어진다.

일반병실 부족으로 인한 경우는 최대 7일까지만 인정되며, 이후에는 일반병실로의 전실이 요구된다.

상급병실료 보상 요건

1. 의료기관의 병실부족 입증
2. 치료목적의 불가피성 확인
3. 전염성 질환 여부 검토
4. 보험약관상 보장기간 충족
5. 비용청구의 적정성 검증

상급병실료 차액 지급 기준

보험사 약관에 나온 지급사유를 살펴보면

아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상

① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여 (본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 (단, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상)

※ 상급병실료 차액 제외, 즉 1번은 기준병실료 금액으로 계산한다는 뜻이다.

② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도)

※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액

기준병실이란 12개 이상 병실을 보유한 병원에서 50% 이상을 유지해야 하는 정부에서 정해놓은 병실이다. 일반 병실이라고 부르는게 이 기준병실이다.

실제 입원병실료 보험금 계산 예시

실손보험의 입원의료비 보상 계산을 단계별로 나눠서 실제로 산출해보자.

기본 정보

• 종합병원 2인실 10일 입원 가정
• 2인실 1일 병실료: 20만원
• 기준병실(4인실) 1일 병실료: 7만원

1) 2인실 건강보험 적용 및 본인부담금 산출

• 2인실 총액: 20만원 × 10일 = 200만원
• 종합병원 2인실 본인부담률 40% 적용
• 본인부담금: 200만원 × 40% = 80만원
• 건강보험 부담: 200만원 × 60% = 120만원

2) 기준병실료에 대한 실손보험금 계산

• 기준병실 총액: 7만원 × 10일 = 70만원
• 기준병실 본인부담금: 70만원 × 40% = 28만원
• 실손보험 지급금(급여 90%): 28만원 × 90% = 25.2만원

3) 상급병실료 차액에 대한 실손보험금 계산

• 일일 차액: 20만원 – 7만원 = 13만원
• 총 차액: 13만원 × 10일 = 130만원
• 실손보험 지급금(차액의 50%): 130만원 × 50% = 65만원

4) 최종 정산

• 내가 낸 돈(본인부담금): 120만원
• 받는 보험금 합계: 90.2만원
• 기준병실 기준 실손보험금: 25.2만원
• 상급병실료 차액 실손보험금: 65만원
• 실제 최종 부담금: 120만원 – 90.2만원 = 29.8만원

실손은 실제 발생한 의료비를 보상해주는 것이므로 받는 금액이 낸 돈보다 많다고 해도 이 경우 환급을 받아서 돈을 버는 건 아니고 자기가 낸 돈만 전액 보상받는 셈이 되겠다.

참고로 상급병실료 차액은 의료비 명세서에서 입원료 > 비급여 > 선택진료료 이외 부분에 나오는게 상급병실료 차액이 되겠다.

보험별 보상 차이

애초에 이 상급병실료 차액 기준이라는 것은 표준화 실비 이후에 적용된 것이므로, 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손 가입자 입원비 지급 기준은 별도로 확인하도록 한다.

또한 각종 보험의 상급병실료 보상제도는 보험의 특성과 목적에 따라 차등적으로 운영된다.

실손보험은 기본적으로 차액의 절반을 보상하는 반면, 자동차보험이나 산재보험은 특정 조건하에서 전액 보상을 제공한다. 다만, 보상기간과 한도액에는 제한이 있어 장기입원 시 주의가 필요하다.

2024년부터 시행된 2-3인실 건강보험 적용으로 의료비 부담 구조가 개선되고 있다. 이전까지 비급여로 분류되어 환자가 전액을 부담하던 상급병실료가 건강보험 적용으로 크게 감소했다. 이는 의료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 경감하려는 정책적 노력의 일환으로 평가받고 있다.