중증질환 환자들의 의료비 부담을 경감하기 위해 시행되는 건강보험 산정특례 제도는 환자와 가족들의 경제적 부담을 덜어주는 의료보장 제도이다. 암이나 희귀질환 등 고비용 장기치료가 필요한 환자들은 본인부담금을 대폭 낮춘 의료서비스를 이용할 수 있다.
2024년부터 적용 대상이 확대되면서 더 많은 환자들이 혜택을 받게 됐다. 특히 희귀질환자들의 경우 기존 1,165개 질환에서 83개가 추가 지정되어 의료비 절감 효과가 한층 강화됐다. 여기에 연말정산 의료비 공제까지 활용하면 가계 의료비 부담을 더욱 줄일 수 있다.
건강보험 산정특례 제도란
산정특례는 의료보험 체계에서 특정 질병군에 대해 진료비 부담을 낮추는 특별지원 프로그램이다. 대상 질환으로는 악성종양, 심혈관계 질환, 뇌질환, 희귀난치성 질병, 중증화상, 외상성 손상, 치매, 폐결핵 등이 포함된다.
현재 158만여 명이 이 제도의 수혜를 받고 있으며, 중증난치질환 208종과 희귀질환 1,165종이 지정돼 있다. 2024년 들어 83개 희귀질환이 새롭게 추가되면서 지원 폭이 한층 확대됐다.
의료비 감면 혜택
실제로 어떤 혜택을 준다는 건지 살펴보자.
산정특례에 등록된 환자는 질병 유형별로 차등화된 의료비 감면을 적용받는다. 예를 들면 다음과 같다.
- 중증암 환자 : 진료비의 5%만 부담
- 희귀난치성 질환자 : 10%를 납부다
- 결핵환자 : 진료비 전액을 면제
혜택 수혜기간은 대부분 5년을 기본으로 하되, 결핵은 완치될 때까지 지속된다. 치료가 장기화되는 경우 갱신 신청을 통해 기간 연장이 가능하다. 입원은 물론 외래진료시에도 동일한 감면율이 적용되어 의료비 경감 효과가 크다.
연말정산시 세액공제 방법
건강보험 산정특례 환자는 연말정산 과정에서 의료비 세액공제라는 추가 혜택을 받을 수 있다. 일반 환자와 달리 연간 한도 제한 없이 전체 의료비에 대해 세액공제가 이뤄진다.
주요 세액공제 적용 사항
- 산정특례 등록 의료비는 상한액 없이 전액 공제
- 일반진료와 특례진료 구분 필요
- 의료비 세액공제율은 15% 적용
- 약제비도 공제 대상에 포함
- 진료비 영수증 필수 보관
단, 산정특례 등록만으로는 장애인 공제 자격이 주어지지 않는다. 장애인 공제를 받기 위해서는 별도로 장애인복지법상 등록절차를 밟거나 의료기관에서 장애진단서를 발급받아야 한다.
건강보험 산정특례와 장애인 공제는 별도로 각각 신청해서 받는 혜택이라고 보면 된다.
산정특례 신청 절차
산정특례 신청은 확진 이후 30일 이내에 진행하는 것이 유리하다. 기한 내 신청시 확진일로 소급해 혜택이 적용되지만, 기한을 넘기면 신청시점부터만 혜택을 받을 수 있기 때문이다.
| 순서 | 필요사항 | 소요기간 |
|---|---|---|
| 진단검사 | 필수검사 실시 | 1-2주 |
| 확진판정 | 전문의 진단 | 1-3일 |
| 신청접수 | 구비서류 제출 | 당일 |
| 심사승인 | 자격검토 | 1주일 |
| 등록완료 | 결과통보 | 3일이내 |
등록 과정에서는 진단서와 검사결과지 등 증빙서류가 필요하며, 건강보험공단 지사나 요양기관을 통해 신청할 수 있다. 온라인 신청도 가능하나 서류 원본제출이 필요한 경우도 있어 사전확인이 필요하다.
산정특례 등록이 완료되면 즉시 감면혜택이 적용되며, 의료기관 방문시 자동으로 할인된 진료비가 청구된다. 여러 의료기관을 이용하더라도 등록된 질환에 대해서는 동일한 감면율이 적용되므로 의료기관 선택에 제약이 없다.
