건강보험 급여 비급여 무슨 차이?

건강보험에 급여 비급여가 있는게 아니라, 정확히 말하면 진료비 항목 중에서 급여항목, 비급여 항목으로 나뉘는 것이다. 이게 무슨 차이인지 어떤 기준인지 자기부담금 안내고 보험처리 할 수 있는지 알아본다.

급여라고 하니까 월급주는 급여 말하는건가? 뭔소리야 하고 헷갈리기가 쉽다 용어를 왜 이렇게 해놨는지 참….. 아무튼 간단히 말하면 이렇다.

• 급여 : 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목
• 비급여 : 건강보험 혜택이 미적용되는 진료 항목

진료비를 받고 나면 너무 복잡해서 대충 넘어가던 그 영수증을 다시 한번 보자. 급여니 비급여니 하는 말들이 빼곡히 적혀 있던 그 내용이 사실 우리 지갑에 꽤 직격탄을 날리는 중요한 정보였다. 병원비 폭탄을 피하려면 이 차이부터 제대로 알아두는 게 첫걸음이다.

건강보험 급여 항목 : 국가가 일부 대신 내주는 진료비

건강보험에서 지원해주는 급여 항목은 질병 진단과 치료를 위한 진찰료와 약제비, 입원비에 해당한다. 그런데 여기서 중요한 건 전액을 공짜로 주는 게 아니라는 점이다.

외래진료 시 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%를 본인부담금으로 납부해야 한다. 입원할 때는 조금 더 부담이 줄어서 입원 시 개인이 20%만 내면 된다.

병원 등급에 따른 본인부담률 차이

병원 구분	외래 본인부담률	입원 본인부담률
의원	30%	20%
병원	40%	20%
종합병원	50%	20%
상급종합병원	60%	20%

그런데 급여 항목이라고 해서 무조건 지원받는 건 아니다. 일부 경우에는 전액 본인부담을 해야 하는 상황이 발생한다.

전액 본인부담이 발생하는 경우는 ▲진료의뢰서 없이 대학병원에 바로 가거나 ▲응급상황이 아닌데 응급실을 이용하는 경우다. 상급종합병원에 경한 질환으로 외래 방문하는 경우는 전액 본인이 부담해야 합니다라고 건강보험심사평가원에서도 명시하고 있다.

대학병원 갈 때 진료의뢰서 가지고 와야한다는게 이런 이유다. 아예 진료가 안된다 그런말이 아니라 건강보험 덤탱이 쓰지 않으려면 받아오셔야 해요 라는 의미

비급여 항목 : 전액 내가 지불하는 진료비

비급여는 건강보험 적용되지 않는 항목을 말한다. 이 부분은 본인이 전액 부담을 해야 한. 대표적인 예시로는 시력교정술, 치과 보철치료, 도수치료 같은 것들이 있다.

도수치료는 그래서 보통 실비보험으로 하는데, 실손 가입 세대에 따라서 적용되는 보험금과 자기부담금이 다르니 내가 언제 가입했는지 확인해보자.

특히 까다로운 부분은 같은 검사라도 목적에 따라 급여와 비급여가 갈린다는 점이다. 초음파, MRI, CT의 경우 검사 목적에 따라서 급여 또는 비급여 처리될 수 있고, 공단 건강검진이 아닌 본인의 희망에 의한 건강 검진 목적으로 진료받는 경우에는 대부분 비급여 항목에 해당한다고 보면 된다.

문제는 비급여 비용이 천차만별이라는 점이다. 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 병원마다 금액의 차이가 있으며 비용의 전액을 환자가 부담한다.

실제 진료비 계산 구조 보기

진료비 영수증을 받으면 복잡해 보이지만 구조는 간단하다. 결국 우리가 진료비를 낼 때, 공단부담금을 제외한 나머지 비용인 ‘본인부담금’+’전액 본인부담금’+’비급여’를 더한 금액을 낸다.

다시 말해 건강보험에서 지원해주는 공단부담금만 빼고 나머지는 모두 내 돈이라는 뜻이다.

급여 항목의 부담 구조

일부 본인부담금 항목에서는 국가가 일정 비율을 대신 내준다. 예를 들어 의원에서 10만원짜리 진료를 받았다면 3만원만 내면 되고, 나머지 7만원은 건강보험공단에서 부담한다.

연간 과다 의료이용 시 추가 부담

최근에는 과도한 의료 남용을 막기 위해 새로운 제도가 도입됐다. 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 본인부담차등화가 시행되고 있다.

물론 의학적 필요성이 있는 경우는 예외다. 아동, 임산부, 중증질환자는 당연히 적용 제외되고, 나머지도 심의를 통해 필요성이 인정되면 기존 부담률을 유지할 수 있다.

병원비 부담을 줄이는 실용적 방법

첫 번째로는 의료기관 선택을 전략적으로 해야 한다. 같은 치료라도 의원급에서 받으면 30% 부담이지만 상급종합병원에서는 60%를 내야 한다.

두 번째는 비급여 진료 전 반드시 가격을 비교하는 것이다. 건강보험심사평가원 사이트에서 주제별, 병원규모별, 기관별, 지역별로 비급여 진료비를 확인할 수 있. 똑같은 시술인데도 병원마다 수십만원씩 차이가 나는 경우가 흔하다.

세 번째는 진료의뢰서를 활용하는 것이다. 동네 병원에서 의뢰서를 받아 대학병원에 가면 전액 본인부담을 피할 수 있다.

네 번째는 영수증을 꼼꼼히 확인하는 습관이다. 건강보험심사평가원 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 비급여로 부담한 진료비가 건강보험(의료급여) 대상에 해당되는지의 여부를 확인해주는 권리구제 제도를 활용할 수 있다.

급여와 비급여의 차이를 알고 나면 병원비에 대한 부담이 훨씬 줄어든다. 무엇보다 내가 내는 돈이 정당한 비용인지 판단할 수 있는 안목이 생긴다. 복잡해 보이는 의료비 체계도 결국 이 두 가지 개념만 확실히 알면 충분히 관리할 수 있다.